腰椎後方椎体間固定後に両下肢麻痺の後遺障害が残存したのは、術後の感染対策及び処置に瑕疵があった為、損害賠償を認めた判例

東京地裁　　令和３年２月２５日判決

平成２９年（ワ）第１７１０１号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主　　　文

　１　被告は，原告に対し，３８５４万６１２３円及びこれに対する平成２２年１１月４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

　２　原告のその余の請求を棄却する。

　３　訴訟費用は，これを５分し，その３を原告の負担とし，その余を被告の負担とする。

　４　この判決は，１項に限り，仮に執行することができる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事実及び理由

第１　請求

　　　被告は，原告に対し，９４７９万１５７８円及びこれに対する平成２２年１１月４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

第２　事案の概要

　１　本件は，被告の開設する社会医療法人社団Ａ病院（以下「被告病院」という。）において腰椎後方椎体間固定術等を受けた原告が，同手術後両下肢麻痺の後遺障害を負うに至ったのは，被告病院の医師が術後感染に対する適切な処置を怠ったためであると主張して，被告に対し，不法行為（使用者責任）又は債務不履行による損害賠償請求権に基づき，９４７９万１５７８円及びこれに対する不法行為日である平成２２年１１月４日から支払済みまで平成２９年法律第４４号による改正前の民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。

　２　前提事実（争いがないか，後掲各証拠及び弁論の全趣旨により容易に認定できる事実）

　　（１）当事者

　　　ア　原告は，昭和〇年○月○○日生まれの男性である。

　　　イ　被告は，被告病院を開設する社会医療法人社団である（甲Ｃ３の１・２）。

　　（２）被告病院における診療経過

　　　ア　原告は，以前から腰痛，下肢痛があり，Ｂ病院整形外科において腰部脊柱管狭窄症と診断され，治療を受けていたが，自宅に近い被告病院への紹介を受けた（乙Ａ１・１０頁）。そこで，原告は，平成２１年２月２１日，被告病院整形外科を初めて受診し，腰部脊柱管狭窄症との診断の下，以後，同科に通院するようになった（乙Ａ１・９頁）。なお，原告には，糖尿病，高血圧，高脂血症，Ｃ型肝炎，胆石症の既往歴があった（乙Ａ２・５１頁，乙Ａ３・６９９頁）。

　　　イ　原告は，平成２２年８月頃，間欠性跛行が５００ｍとなり，同年９月２９日，手術治療目的で被告病院に入院した（乙Ａ１・３１頁，乙Ａ２・５０頁）。

　　　ウ　原告は，同年１０月１５日，被告病院整形外科の医師であるＣ医師（以下「Ｃ医師」という。）らにより，第４腰椎（以下，腰椎の名称を「Ｌ４」などと表示することがある。）・第５腰椎・第１仙骨への腰椎後方椎体間固定術（ＰＬＩＦ），骨移植術，インスツルメンテーション手術（以下，この日に行われた手術を「本件手術」という。）を受けた。本件手術では，第４腰椎と第５腰椎との間，第５腰椎と第１仙骨との間にそれぞれ骨を充填したチタン製のケージを挿入して腰椎椎体間固定術を行い，さらにそれぞれ椎弓根スクリュー（ネジ）を挿入し，ロッド（まっすぐな棒状の金属）で締結して内固定した（乙Ａ１・３２～３３頁，乙Ａ２・９２～９３頁）。

　　　　　Ｃ医師は，同日から同月２４日まで，抗菌薬としてラセナゾリン（ＣＥＺ）を投与した（乙Ａ３・６２２～６２３頁）。

　　　エ　同年１０月２０日，原告の創部から膿の滲出があったため（乙Ａ３・７８６頁），Ｃ医師は，膿を培養に出して細菌検査をしたが，同月２８日，菌は検出されなかったと報告された（乙Ａ２・２１１頁）。

　　　　　また，同月２１日にも創部から膿の滲出があった（乙Ａ３・７８６～７８７頁）。

　　　　　Ｃ医師は，同月２５日，抗菌薬をラセナゾリンからフィニバックス（ＤＲＰＭ）に変更し，同年１１月５日まで投与した（乙Ａ３・６２０～６２１頁）。

　　　オ　同年１０月２１日以降も膿の滲出が続いたので，Ｃ医師が，同月３０日に膿を培養に出して細菌検査をしたところ，同年１１月４日，溶血性ブドウ球菌（Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　Ｈａｅｍｏｌｙｔｉｃｕｓ〔スタフィロコカス・ヘモリティカス〕）が検出されたとの報告（以下「本件検査結果報告」という。）がされた。検出された菌は，抗菌薬であるラセナゾリン，フィニバックス及びビクシリン（ＡＢＰＣ）に対してはいずれも耐性があり，ダラシン（ＣＬＤＭ）には感受性があった（乙Ａ２・２１２～２１３頁）。なお，Ｃ医師は，同日に本件検査結果報告を確認しなかった。

　　　　　Ｃ医師は，同月６日，抗菌薬をフィニバックスからビクシリンに変更し，同月２３日まで投与した（乙Ａ３・６１７～６２０頁）。

　　　カ　Ｃ医師は，同年１１月２３日，抗菌薬をビクシリンからダラシンに変更し，同年１２月２４日まで投与した（乙Ａ３・６１２～６１７頁）。

　　　キ　Ｃ医師は，同年１２月３日，病巣掻爬・再固定術を実施した（以下，この日の手術を「本件第２手術」という。乙Ａ１・３４～３５頁，乙Ａ２・１０４頁）。

　　　ク　Ｃ医師は，平成２３年２月２５日，Ｌ３／４開窓除圧術，Ｌ３／４椎間板掻爬術，Ｌ３棘突起生検を実施し（以下，この日の手術を「本件第３手術」という。），細菌検査の結果，腸球菌（Ｅｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓ　ｆａｅｃａｌｉｓ）が検出された（乙Ａ１・３８～３９頁，乙Ａ２・１１１～１１４，２２０～２２１頁）。

　　（３）その後の診療経過

　　　ア　原告は，平成２３年９月２日，腰椎椎体術後感染加療目的でＤ病院（以下「後医病院」という。）に転院した。

　　　イ　原告は，後医病院において，同年９月９日，腰椎後方固定術を受け，本件手術で挿入されたＬ４へのスクリュー，Ｌ４／５のケージが抜去された（甲Ａ１９，２０）。同ケージからは表皮ブドウ球菌（Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ｅｐｉｄｅｒｍｉｄｉｓ）が検出された（甲Ａ２１）。

　　　ウ　原告は，後医病院において，同年９月２０日に髄液漏閉鎖術，同年１０月１９日に腰椎前方後方固定術，腸骨・腓骨移植術を受けた（甲Ａ２２～２５）。

　　　エ　原告は，同年１２月２０日，リハビリ目的で被告病院に転院し，平成２４年９月８日に被告病院を退院した（甲Ａ２６）。

　　（４）原告の後遺障害

　　　　原告は，両下肢機能全廃とのＣ医師の診断等に基づき，平成２３年５月２４日，身体障害者障害程度等級における疾病による体幹機能障害２級に認定されて身体障害者手帳の交付を受け，以後現在に至るまでその更新を受けている（甲Ａ２９の３，甲Ｃ１の１～１の３）。

　３　争点及び争点についての当事者の主張

　　（１）原告に両下肢麻痺が生じた機序（争点１）

　　（原告の主張）

　　　　原告に両下肢麻痺の障害が出現した機序は，次のとおりである。

　　　　本件手術（平成２２年１０月１５日）後に手術部位感染が生じたところ，直ちに感受性の高い抗菌薬の投与を開始せず，同年１１月４日に溶血性ブドウ球菌が検出された後にも適切な措置（切開排膿，病巣掻爬，持続洗浄）が遅れたため，感染が拡大し，第３腰椎及び第４腰椎の椎体に破壊が生じた。第４腰椎の椎体は感染（椎体炎）のために虚脱し，第３腰椎及び第４腰椎の椎体の破壊された骨片が硬膜外から脊柱管に突出して硬膜管を強く圧迫したため，平成２３年１月１４日から両下肢麻痺が出現し，残存した。

　　（被告の主張）

　　　　否認する。

　　　　本件手術後の溶血性ブドウ球菌による感染は，被告病院における適切な処置により，平成２３年１月末には抑えられ，治癒したのであり，この感染が原因で，原告に両下肢麻痺や体幹機能障害が出現したり残存したりしたものではない。

　　　　原告に現在の症状が発生しているとしても，それは，同年２月に破壊力が強い腸球菌への菌交代が起こり，重感染を発症して，腰椎の変形と破壊が急速に進み，その後，表皮ブドウ球菌による感染が発生したことによるものである。

　　（２）平成２２年１０月２１日における抗菌薬変更義務違反（過失１）の有無（争点２）

　　（原告の主張）

　　　　手術部位感染防止のための各種診療ガイドラインでは，予防的抗菌薬投与の推奨薬剤はセファゾリン（ＣＥＺ）であるものの，同抗菌薬はメチシリン耐性ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）には無効であり，長期間投与するとＭＲＳＡのみが選択的に残されるため，予防的抗菌薬の投与は短期間かつ適切な方法で行われるべきであるとされている（甲Ｂ１２）。また，感染が疑われる場合，予防薬を続行するより，早期治療として予防薬を中止し，予防薬と交差耐性を持たない薬剤に変更することが原則であるとされている（甲Ｂ２０）。

　　　　本件手術は，異物であるインスツルメントを挿入することによる感染のリスクが高かった（甲Ｂ１３，１４）上，原告は，術後感染の危険因子とされている糖尿病（甲Ｂ１５）を患っていた。そして，術後７日目以降のＣＲＰや白血球数の高値，３７度台以上の発熱等の症状は，術後感染症の可能性があるとされているところ（甲Ｂ８），原告には，平成２２年１０月２０日（本件手術後６日目）から膿を含む大量の漿液性の液体の滲出を認め，体温が上昇しており，同月２１日には手術創が離開し，膿を含む大量の滲出液の漏出が続き，発熱も持続したのであって，術後感染の徴候が見られており，それまで投与されていたラセナゾリンが効果を発揮していないことが推測された。

　　　　以上によれば，Ｃ医師は，本件手術後に原告のＣＲＰの上昇，体温の上昇，創部からの滲出液，膿等の感染徴候が認められた平成２２年１０月２１日の時点において，感染予防に使用された薬剤（ラセナゾリン）とは異なった系統の薬剤又はより抗菌スペクトルが広く，かつ，強力な薬剤（交差耐性を持たない薬剤）に変更すべき義務があったというべきである。それにもかかわらず，Ｃ医師は，ラセナゾリンの投与を継続し，上記義務を怠った。

　　（被告の主張）

　　　　感染症治療の基本原則は，感染症の存在（原因微生物の同定）を正確に認知するというものである。Ｃ医師は，平成２２年１０月２１日の時点では，同月２０日に採取した膿を培養による細菌検査に提出してその結果報告を待っていたのであり，感染の有無や感染菌が不明な同月２１日の時点で抗菌薬を変更する義務はなかった。

　　（３）平成２２年１１月４日における抗菌薬変更，切開排膿，病巣掻爬，持続洗浄義務違反（過失２）の有無（争点３）

　　（原告の主張）

　　　　感染症治療の原則は，起炎菌に感受性のある抗菌薬を投与することと，切開排膿，病巣掻爬，死腔の閉鎖，持続洗浄である（甲Ｂ３，４，９）。インスツルメント術後の感染症の治療方針としては，感受性のある抗菌薬を投与して経過を見た上，一般細菌検査の結果細菌が同定され，それまで投与していた抗菌薬への薬剤耐性が認められる場合には，直ちに感受性の高い抗菌薬に変更するとともに，深部への感染を予防するための切開排膿，病巣掻爬，持続洗浄（以下「切開排膿等」という。）を行うべきである（甲Ｂ１）。

　　　　原告には，平成２２年１０月２２日以降も創部からの膿の滲出，高熱，ＣＲＰの上昇という感染徴候が継続していたが，同年１１月４日に溶血性ブドウ球菌が検出され，手術部位感染が明らかになるとともに，それまで投与していた抗菌薬（ラセナゾリン及びフィニバックス）は，いずれも溶血性ブドウ球菌に対して耐性があることが判明した。

　　　　以上によれば，Ｃ医師は，同年１１月４日の時点において，直ちに抗菌薬を溶血性ブドウ球菌への感受性のあるものに変更するとともに，深部への感染を予防するための切開排膿等を行う義務があったというべきである。

　　　　それにもかかわらず，Ｃ医師は，同日，感受性のある抗菌薬への変更及び切開排膿等のいずれも行わず，上記義務を怠った。

　　（被告の主張）

　　　ア　感染症治療の基本原則は，感染症の存在（原因微生物の同定）を正確に認知するというものである。Ｃ医師は，平成２２年１０月３０日の細菌検査の結果を同年１１月４日には認識していないので，同日に抗菌薬の変更を行ったり，切開排膿等を行うべき義務はなかった。なお，３日ないし４日以上の持続洗浄は，洗浄用チューブからの逆行性感染の原因ともなり有害であることからも，これを行う義務はなかった。

　　　イ　Ｃ医師は，同年１０月３０日の細菌検査の結果を同年１１月２２日に認識し，翌２３日から，感染菌である溶血性ブドウ球菌に対して感受性を有するダラシンの投与を開始した。

　　　　　また，Ｃ医師は，同年１２月３日には病巣掻爬・再固定術も実施し，同月２５日には抗菌薬をダラシンからバンコマイシンに変更し，さらに平成２３年１月１２日に再度ダラシンに変更した。

　　　　　その結果，平成２３年１月下旬には炎症が陰性化して感染が抑えられたのであるから，原告に対する治療に問題はなかった。

　　（４）平成２２年１２月３日又は同月１７日におけるインスツルメント抜去義務違反（過失３）の有無（争点４）

　　（原告の主張）

　　　ア　急性骨髄炎（椎体炎）では，発熱，局所の疼痛等を認め，ＣＲＰの上昇等の一般的炎症所見の上昇が認められる。これに加えて，単純Ｘ線像では２週ないし３週を過ぎてから骨萎縮・骨膜反応が出現し，炎症の進行により骨吸収像・骨破壊像・骨硬化像が出現する。ＣＴ像では単純Ｘ線像で認められた所見がより詳細に描出され，ＭＲＩは早期診断や病巣の広がりを確認するのに有用であるとされている（甲Ｂ１０）。

　　　　　体内に挿入される金属（インスツルメント）は，手術部位感染の危険性を高め，術後感染が生じると感染拡大の助長因子となり，骨髄炎へと進展する可能性があるため，感染が生じた場合には，感染の鎮静を図るべく直ちに適切な治療が必要となる。治療方針としては，早期の外科的治療が必要であり，内固定材料を抜去の上，腐骨，壊死組織を含め，徹底したデブリドマン，大量の生理食塩水によるジェット洗浄とドレナージを行うことが重要であるとされており（甲Ｂ１１），椎体炎の所見が認められ，深部感染が疑われる場合には，インスツルメントを抜去する必要がある（甲Ｂ１）。

　　　イ　平成２２年１２月３日時点

　　　　　原告には，平成２２年１０月２０日以降，発熱，疼痛，ＣＲＰの上昇，膿の滲出等の感染徴候がみられた。

　　　　　これに加えて，同年１１月２６日撮影の腰椎Ｘ線画像（甲Ａ３０の３）の所見によれば，第４腰椎椎体の上面の皮質の陰影は，第３腰椎椎体の下面の皮質の陰影と比べて低下し，皮質の一部は椎体から剥離しており，骨の融解を疑わせる状態であった。

　　　　　また，同年１２月３日撮影の腰椎Ｘ線画像（甲Ａ３０の４）の所見によれば，第４腰椎椎体の上面の皮質の陰影は，第３腰椎椎体の下面の皮質の陰影と比べて低下し，第４腰椎椎体の上面の皮質の透過性は同年１１月２６日と比べると更に低下し，第４腰椎椎体の椎体腹側の上縁の皮質の透過性は第２腰椎及び第３腰椎の椎体腹側の皮質の透過性と比べて低下している。これらの所見によれば，同年１２月３日の時点で第４腰椎椎体に感染が生じていた。

　　　　　Ｃ医師は，平成２２年１２月３日には，抗菌薬での治療が奏功せず，第４腰椎椎体に感染が生じていることが確認できたのであるから，病巣掻爬に加え，感染拡大の助長因子となる本件手術で挿入したインスツルメントを抜去する義務があった。それにもかかわらず，Ｃ医師は，病巣掻爬をしたのみで，インスツルメントを抜去せず，上記義務を怠った。

　　　ウ　平成２２年１２月１７日時点

　　　　　前記イの事実に加え，平成２２年１２月１７日撮影の腰椎ＣＴ画像（甲Ａ３０の５）の所見によれば，第４腰椎の腹側上端は圧縮され，椎体が腹側に凸の台形になっており，第４腰椎椎体の腹側の皮質は椎体から剥離し，骨融解も見られる。これらの所見は，第４腰椎の椎体に，感染によって骨融解と骨破壊が生じていることを示し，第４腰椎の椎体炎と診断される状態であった。

　　　　　Ｃ医師は，平成２２年１２月１７日には，第４腰椎椎体の骨融解，骨破壊の所見が確認できたのであるから，本件手術で挿入したインスツルメントを抜去する義務があった。それにもかかわらず，Ｃ医師は，インスツルメントを抜去せず，上記義務を怠った。

　　（被告の主張）

　　　　インスツルメントを抜去すると患部が不安定になり，かえって感染症は治りにくいため，インスツルメントは極力温存するのが常道であり，病巣掻爬・デブリドマンの際にインスツルメントを抜去する必要は原則的にない（甲Ｂ１２）。

　　　　平成２２年１２月３日，原告は歩いて手術室に入室しており，下肢麻痺の所見はなく，同月１７日にも明らかに下肢麻痺が出現していることを示す記録はなかったから，第４腰椎の椎体炎と診断すべき根拠はなかった。

　　　　したがって，Ｃ医師には，同年１２月３日又は同月１７日にインスツルメントを抜去する義務はなかった。

　　（５）過失と原告の両下肢麻痺等の結果との因果関係（争点５）

　　（原告の主張）

　　　　原告には，本件手術後に手術部位感染が生じたが，Ｃ医師は，平成２２年１０月２１日に直ちに感受性の高い抗菌薬の投与を開始せず（過失１），同年１１月４日に溶血性ブドウ球菌が検出された後にも，直ちに抗菌薬の変更や切開排膿等を行わず（過失２），同年１２月３日又は同月１７日にインスツルメントの抜去をしなかった（過失３）ため，感染が拡大した。その結果，第３腰椎及び第４腰椎の椎体に破壊が生じ，第４腰椎の椎体は感染（椎体炎）のために虚脱し，第３腰椎及び第４腰椎の椎体の破壊された骨片が硬膜外から脊柱管に突出して硬膜管を強く圧迫したため，平成２３年１月には両下肢麻痺が出現し，これが残存した。

　　　　Ｃ医師が，平成２２年１１月４日に切開排膿等を行い，感受性の高い抗菌薬を投与していれば，第４腰椎椎体への感染は防げたのであり，同椎体の虚脱，逸脱は防ぐことができた。

　　　　また，Ｃ医師が，同年１２月３日にインスツルメントを抜去していれば，椎体炎は最小限に抑制できた可能性が高く，遅くとも同月１７日に直ちに第３腰椎と第４腰椎の椎体間に挿入されたスペーサーを除去し，病巣掻爬と自己骨での前方固定を行い，インスツルメントを全て取り除いていれば，予後は良好であった。

　　（被告の主張）

　　　　本件手術後の溶血性ブドウ球菌による感染は，被告病院における適切な処置により，平成２３年１月末には抑えられ，治癒したのであり，この感染が原因で，原告に両下肢麻痺や体幹機能障害が出現したり残存したりしたものではない。原告に現在の症状があるとしても，それは，同年２月に破壊力が強い腸球菌への菌交代が起こり，重感染を発症して，腰椎の変形と破壊が急速に進み，その後，表皮ブドウ球菌による感染が発生したことによるものであるから，溶血性ブドウ球菌による感染への治療が遅れたこととの因果関係はない。

　　（６）損害の発生及び額（争点６）

　　（原告の主張）

　　　　原告に生じた損害額は，以下のアないしオの合計９４７９万１５７８円である。

　　　ア　入院雑費　８２万０５００円

　　　　　１５００円×５４７日（平成２２年１１月２３日～平成２４年５月２２日（障害者認定された日を症状固定日とする。））

　　　イ　入院慰謝料　３６０万円

　　　　　入院５４７日間

　　　ウ　後遺症慰謝料　２３７０万円

　　　　　脊髄損傷により中程度の対麻痺の後遺症が残り，随時介護が必要であるので，後遺障害等級２級に該当する。

　　　エ　逸失利益　５８０５万３６６２円

　　　　　５５９万３０００円（平成２４年賃金センサス男性高卒年齢別（５０歳から５４歳まで））×１．０（後遺障害等級２級）×１０．３７９７（労働能力喪失期間１５年（症状固定時５２歳）のライプニッツ係数）

　　　オ　弁護士費用　８６１万７４１６円

　　　　　前記アないしエの合計額（８６１７万４１６２円）の約１割

　　（被告の主張）

　　　　否認し争う。

　　　　原告には，糖尿病，高血圧，高脂血症，Ｃ型肝炎，胆石症の既往歴があり，平成２０年７月８日からは，右眼視野欠損を訴えて被告病院眼科も受診していた。また，原告には，被告病院整形外科の初診以前から，腰痛，下肢痛があって，他院で，仙骨硬膜外ブロック，投薬等の治療を継続しており，被告病院整形外科でも，疼痛緩和のため，仙骨ブロック麻酔や，オパルモン，ロキソニン，ボルタレン座薬等による治療を受けていたもので，平成２２年８月３１日には，両下肢の痺れが２４時間続くなどの症状があり，入院時には，間欠性跛行，腰痛，両下肢の痺れ，体動困難の症状があった。

　　　　原告が平成２０年７月から被告病院眼科等に相当日数通院している状況や，平成２２年８月に仕事はしていないと述べていたことからしても，原告が本件手術前に定職について一定の収入を得られたとは考えられない。

第３　当裁判所の判断

　１　認定事実

　　　前記第２の２の前提事実に加えて，証拠（本文中に掲記）及び弁論の全趣旨によれば，次の事実を認めることができる。

　　（１）被告病院における診療経過

　　　ア　原告は，以前から，腰痛，下肢痛があり，Ｂ病院整形外科において腰部脊柱管狭窄症と診断され，仙骨ブロック，投薬等の治療を継続していたが，自宅から遠方で通院が困難であることから，平成２１年２月４日，自宅に近い被告病院への紹介を受けた（乙Ａ１・１０頁）。

　　　　　なお，原告は，平成２０年７月８日に右眼視野欠損を訴えて被告病院眼科を受診して以降，同科に通院するとともに，平成２１年１月２２日頃から，同病院内科において，以前から患っていた糖尿病に対する投薬治療も受けるなどしていた（乙Ａ１・３～３０頁）。

　　　イ　原告は，同年２月２１日，腰痛が強いときに仙骨ブロックをする目的で，被告病院整形外科を受診し，腰部脊柱管狭窄症と診断されて，仙骨ブロックを受け，ロキソニン及びボルタレン座薬を処方された。

　　　　　原告は，同年４月１日にも被告病院整形外科を受診して，仙骨ブロックを受けるとともに，オパルモンを処方された。原告は，同月１８日の受診時には，１００ｍの歩行で痛みがあり，その度合いがひどくなったと訴えた。原告は，同月２７日の受診時にも，仙骨ブロックを受け，その後も，継続的に被告病院整形外科を受診し，鎮痛剤の処方を受けていた。

　　　　　原告は，平成２２年８月３１日に被告病院整形外科を受診した時に，両下肢の痺れが２４時間続き，間欠性跛行が５００ｍで下肢痛が出現し，仕事をしていないと述べた。

　　　　　原告は，同年９月７日，被告病院で腰椎ＭＲＩ等を撮影の上，Ｃ医師の診察を受けた。Ｃ医師は，薬を内服しても体動が困難になっているという原告の主訴に対し，腰椎固定手術を受けることが考えられると説明した。そこで，原告は，同月２９日，脊柱管の狭窄を解除する手術を受けるため，被告病院に入院した。

　　　　　入院当日に行った血液検査の結果，腎不全の悪化が認められたため，同年１０月１日に行う予定であった手術が延期され，同月１３日に，手術を同月１５日に行うことが決定された。

　　　　　原告は，同年９月３０日に行った術前評価では，下肢の筋力が，ＭＭＴ（筋力を徒手的に検査・記録する方法であり，５から０までの段階で評価される。）で左下肢３，右下肢４と評価され，ＡＤＬ評価点（日常生活動作・１２６点満点）は１２０点で，左片脚立位時ふらつきあり，歩行１００ｍ以上で跛行出現，坐骨神経に沿って足がつるとの所見が認められた。

　　　　　（乙Ａ１・９～３１頁，乙Ａ２・５０，９０，１１７～１１８頁，証人Ｃ医師１５～１６頁，原告本人１９，２１～２３頁）

　　　ウ　Ｃ医師は，同年１０月１５日，原告に対し，第４腰椎・第５腰椎・第１仙骨への腰椎後方椎体間固定術（ＰＬＩＦ），骨移植術，インスツルメンテーション手術（本件手術）を実施した。

　　　　　術後，原告の体温は３６度から３７度前後で，創部からガーゼへの滲出液の滲み出しはなかった。

　　　　　Ｃ医師は，同日から同月２４日まで，抗菌薬としてラセナゾリンを投与した。

　　　　　（乙Ａ１・３２～３３頁，乙Ａ２・９２～９３頁，乙Ａ３・６２２～６２３，７８１頁）

　　　エ　原告は，同年１０月１６日には，腰痛や左大腿の知覚鈍麻を訴え，体温は３６度台から３７度台，ＣＲＰの値（基準値０．３ｍｇ／ｄｌ以下）は，２．７９であった。その後，同月１９日までの原告の状態は，体温が３６度台から３７度台で，痛みが首の後ろから下の部分全域に広がり，同月１９日には創部からの漿液性滲出も少しあった。

　　　　　また，同月１６日には，ＭＭＴが左下肢４，右下肢４で，ＡＤＬ評価点は６４点であった。

　　　　　原告は，同月２０日，腰痛，後頚部から背部の痛みが続き，右大腿外側の感覚が鈍い感じであるなどと訴え，体温は３８度台で，創部から多量の漿液性滲出があり，少量の膿の滲出もあった。そのため，Ｃ医師は，感染を疑い，膿を培養に出して細菌検査をしたが，同月２８日，菌は検出されなかったとの報告がされた。

　　　　　（乙Ａ２・１１９～１２０，１７８，２１１頁，乙Ａ３・７８１～７８６頁，乙Ａ５・３頁，証人Ｃ医師１６頁）

　　　オ　原告の創部からの滲出液は，同年１０月２１日以降多くなり，膿の付着もあり，この状態は，同年１１月４日頃まで続いた。この間，体温は，３７度台から３８度台で推移した。ＣＲＰは，同年１０月２２日には１０．７６まで上昇し，その後，同月２６日に５．９７，同月２９日に８．５４，同年１１月２日に１１．１２と高い数値が続いた。原告は，腰と首に疼痛があり，下肢の力が入りにくい状態であった。

　　　　　Ｃ医師は，同年１０月２５日，抗菌薬をラセナゾリンからフィニバックスに変更し，これを同年１１月５日まで投与した。また，同年１０月２９日には，腰椎Ｘ線撮影を行った。

　　　　　（甲Ａ９の１，甲Ａ３０の１，乙Ａ２・１７８～１７９頁，乙Ａ３・６２０～６２１，７８６～７９５頁）

　　　カ　Ｃ医師は，同年１０月３０日に再度，膿を細菌検査に出したところ，同年１１月４日，膿から溶血性ブドウ球菌が検出され，ラセナゾリン，フィニバックス及びビクシリンに対してはいずれも耐性があるが，ダラシンには感受性があるとの報告があった（本件検査結果報告）。しかし，本件検査結果報告はカルテ内の所定の場所に置かれなかったため，Ｃ医師は，同日にはこれを確認しなかった（乙Ａ２・２１２～２１３頁，乙Ａ５・４～５頁，証人Ｃ医師１２頁）。

　　　キ　原告の創部からの滲出は，同年１１月４日には少し落ち着いてきた。Ｃ医師は，同月５日，原告に対し，滲出は減ってきているものの，体内に膿が溜まっているかもしれず，溜まった膿の菌に抗生剤が効かない場合は，再度手術して洗浄しなくてはならないこともある旨，原告に説明した。

　　　　　Ｃ医師は，同月６日，抗菌薬をフィニバックスからビクシリンに変更し，これを同月２３日まで投与した。

　　　　　また，Ｃ医師は，同月６日にも細菌培養検査を発注したが，同月１１日，菌が不検出であったとの報告があった。

　　　　　原告は，創部から少量の滲出が続いており，体温は３７度台から３８度台で，ＣＲＰの数値は，同月９日に１３．０９，同月１２日に９．５６であった。Ｃ医師は，同月１２日，腰椎Ｘ線撮影を行った。

　　　　　原告は，同月１０日から１１日及び１６日から１８日にかけて外泊し，この間は，鎮痛薬により疼痛コントロールはできており，ＣＲＰの値も，同月１６日に８．７８，同月１９日に７．８６と少しずつ下がっていた。しかし，同月１９日には，３８度台の熱があり，同月２０日には，創部から出血と膿の滲出が見られ，同月２２日には，ＣＲＰの値が８．８０に上昇し，下肢痛も鎮痛剤で自制できないほどになった。

　　　　　（甲Ａ９の１，甲Ａ３０の２，乙Ａ２・１７９～１８０，２１４頁，乙Ａ３・６１７～６２０，７９５～８０３頁）

　　　ク　Ｃ医師は，同年１１月２２日になって，本件検査結果報告があることを認識するに至った。そこで，Ｃ医師は，同月２３日，抗菌薬をビクシリンからダラシンに変更し，これを同年１２月２４日まで投与した。Ｃ医師は，同年１１月２４日，同月２２日に採取した膿を培養検査に出し，同月２９日に，この膿から少量の溶血性ブドウ球菌が検出されたとの報告を受けた。

　　　　　原告のＣＲＰの値は，同月２６日に７．６２，同月３０日に６．２７であった。原告は，同月２５日や２６日にも，腰から左下肢にかけて強い痛みがあり，２７日以降は鎮痛剤でのコントロールが困難なほどに疼痛が増悪した。

　　　　　（乙Ａ２・１８０，２１５頁，乙Ａ３・６１２～６１７，８０３～８０６頁，乙Ａ５・５頁）

　　　ケ　Ｃ医師は，同年１２月３日，原告の腰椎固定術後感染に対し，病巣掻爬・再固定術を実施した（本件第２手術）。感染は，皮下，筋膜，棘突起に及んでおり，移植骨は溶けて消失していた。Ｃ医師は，創部のデブリドマン（洗浄）を行うとともに，インスツルメントのスクリューに弛みのないことを確認し，これを入れ直して固定した（乙Ａ１・３４～３５頁，乙Ａ２・１０４頁）。

　　　　　本件第２手術後は，創部はきれいになり，熱感はなく，滲出も見られなくなった。ＣＲＰの値は，同月４日に８．２０，同月７日に９．４３であったが，同月１０日に５．５３，同月１４日に４．８２，同月１７日に２．９０と下がってきた。Ｃ医師は，同月１７日，腰椎のＸ線撮影及びＣＴ撮影を行い，ＣＴ画像上，Ｌ４椎体前方上方の骨融解を確認したが，変形の程度はごく軽微であり，抗生剤で治療できる範囲であると判断した。Ｃ医師は，原告に対し，ＣＴ及びＸ線画像上，固定部は神経圧迫もなく，スクリューや人工骨の位置も問題ない，腰が抜ける感じは，固定部の１つ上の腰椎に負担がかかっているのだろうと説明した。

　　　　　原告のＣＲＰ値は，同月２１日に２．２９，同月２４日に２．３４，同月２８日に２．８１で，依然として基準値を上回っていた。また，腰から両大腿部にかけての痛みも続き，投薬でのコントロールも困難になっていた。同月２５日には，トイレに行った時に痛みが強くて動けなくなり，車椅子でベッドに戻った。

　　　　　Ｃ医師は，同月２５日，ダラシンに対する耐性ができないよう，抗菌薬をバンコマイシンに変更し，これを平成２３年１月１１日まで投与した。

　　　　　（甲Ａ９の１，甲Ａ３０の５・６，乙Ａ２・１８０～１８２頁，乙Ａ３・８０６～８２１頁，乙Ａ５・１１～１２頁，乙Ａ５の２）

　　　コ　原告は，平成２２年１２月２９日から７泊の予定で外泊したが，平成２３年１月１日に腰や両下肢の疼痛が悪化し，外泊を中断して帰院した（乙Ａ２・１１６頁，乙Ａ３・８２２～８２３頁，原告本人３，１７頁）。

　　　　　原告は，同月２日には，薬では痛みはなくならず，力も入りにくくなったと訴え，Ｃ医師との面談を希望し，歩行困難のため，移動は車椅子で行った。同月４日には，ＭＭＴが左下肢３－，右下肢３，体幹２，ＡＤＬ評価点１０３点で，下肢の上げ下げができない状態と評価された（乙Ａ２・１２５～１２６頁，乙Ａ３・８２３頁）。

　　　　　原告は，同月４日，Ｃ医師と面談し，痛みが辛い，注射や座薬を投与しても痛みは取れない，膝がカクンと抜けることが多くなっている，腰が抜ける，トイレに座っているとしびれて足がつってくる，痛みがひどいことを分かってほしい等と訴えた。Ｃ医師は，感染が治まらない限り，痛みも治らない，膝が抜けるのは神経痛であって，麻痺ではなく，ＣＴ画像上も問題はないなどと説明し，骨が固まるまでの間，コルセットを使用することを提案した（乙Ａ３・８２５頁）。

　　　　　原告は，同月５日には，立ち上がりや更衣に介助を要し，サークル歩行もできず，移動は車椅子で行った。同月６日は，ベッドの柵などにつかまりながら，立ち上がるのもやっとという状態になり，作業療法士が入浴やトイレの介助を指示した。その後も，原告は激しい疼痛を訴え，同月９日には，立ち上がったところで足の力が抜けて座り込む状態となり，一人で立ち上がることができなくなった（乙Ａ３・８２６～８２９頁）。

　　　　　原告のＣＲＰの値は，同月７日は２．５４であったが，同月１１日には３．５３まで上昇した。Ｃ医師は，炎症の悪化があると考えて，同月１２日に抗菌薬をバンコマイシンから再度ダラシンに変更し，これを同月２５日まで投与した。また，Ｃ医師は，同月１４日，腰椎ＭＲＩ撮影を行い，第４腰椎椎体による硬膜の圧迫があることを確認したが，圧迫の程度は強くないと判断した。ＣＲＰの値は，同月１４日に１．４８，同月１８日に０．５４と低下した（甲Ａ９の２，甲Ａ３０の７，乙Ａ２・１８２頁，乙Ａ５・１２頁，乙Ａ５の３のⅡ）。

　　　　　Ｃ医師は，同月１９日，原告に対し，ＣＲＰの値が低下しており，抗生剤により炎症は改善している，骨が再生されるまで約２か月かかるが，再生されれば痛みは軽減してくる，ＭＲＩ画像上，ヘルニアがあるが，新しい骨に吸収されると考えられる，手術でヘルニアを削ることは，再度の感染のリスクがあるため，骨の再生を待つしかないなどと説明した（乙Ａ３・８３８～８３９頁）。

　　　　　原告のＣＲＰの値は，同月２８日には基準値を下回る０．１２まで低下し，Ｃ医師は，溶血性ブドウ球菌による炎症反応は陰性となったと判断した。Ｃ医師は，同年２月２日，原告に対し，骨が再生してきており，固まれば腰痛は治まると説明した（乙Ａ２・１８３頁，乙Ａ３・８４６～８４７頁）。

　　　　　しかし，原告には引き続き疼痛があり，歩けない状態も改善されず，同月１日には，ＭＭＴが左下肢１＋，右下肢１＋，体幹１＋で，ＡＤＬ評価点は７６点であった。そして，同月８日には，ＣＲＰの値が２．３６に上昇した。Ｃ医師は，同月９日に同月８日のＣＲＰの値を確認し，同月１０日からダラシンの投与を再開したが，ＣＲＰの値は，同月１８日に６．１９，同月２１日に８．３４と更に上昇した（乙Ａ２・１２７～１２８，１８３～１８４頁）。

　　　サ　Ｃ医師は，同年２月２２日，腰椎ＭＲＩを撮影し，画像上，椎体の破壊が進行していたことから，最初の手術部位感染起炎菌の耐性化又は異なる菌による感染を疑ったが，内科医から，悪性腫瘍による骨破壊の疑いもあるとの指摘を受けた。そこで，Ｃ医師は，同月２５日，Ｌ３／４開窓除圧術，Ｌ３／４椎間板掻爬術と，Ｌ３棘突起生検を実施した（本件第３手術）。この生検により，悪性腫瘍は否定された。細菌検査の結果は同年３月４日に報告されたが，新たに腸球菌が検出され，溶血性ブドウ球菌は検出されなかった（甲Ａ９の２，甲Ａ３０の９，乙Ａ１・３８～３９頁，乙Ａ２・１１１～１１４，２２０～２２１頁，乙Ａ５・１４～１５頁）。

　　　シ　その後も，炎症反応は完全には陰転化せず，ＣＲＰは概ね０．４ないし２．０程度を推移した。下肢の筋力は，平成２３年３月１日には，ＭＭＴが左下肢１，右下肢１，体幹１，ＡＤＬ評価点は７２点，同年５月２日には，ＭＭＴが左下肢２，右下肢２，体幹２，ＡＤＬ評価点は７８点，同年７月１日には，ＭＭＴが左下肢２，右下肢２，体幹２，ＡＤＬ評価点は９０点と評価され，両下肢麻痺は改善傾向であるものの，低いレベルで推移した。また，腰痛・両大腿痛は続き，腰椎ＭＲＩ画像等でも，経時的に椎体の破壊が進行し，Ｌ３／４不安定性，Ｌ４での屈曲変形が認められた（甲Ａ９の４，甲Ａ１２・２頁，甲Ａ１６，甲Ａ３０の１０，乙Ａ２・１２９～１３４，１８４～１９３頁，乙Ａ３・８６０～９２０頁，乙Ａ５・１４頁，乙Ａ５の２，乙Ａ５の３のⅡ）。

　　（２）画像所見

　　　ア　平成２２年１０月２９日及び同年１１月１２日の腰椎Ｘ線画像では，第４腰椎椎体周辺に明らかな感染の所見は見られない。同年１２月３日の腰椎Ｘ線画像は，第４腰椎椎体の前方上方の透過性が低下しているようにも見えるが，明らかな感染所見があるとまでは認められない（甲Ａ９の１，甲Ａ３０の１・２・４，甲Ｂ１・４～５頁）。

　　　イ　平成２２年１２月１７日の腰椎ＣＴ画像では，第４腰椎椎体に骨融解が認められる（甲Ａ９の１，甲Ａ３０の５・６，甲Ｂ１・８～９頁，乙Ａ５・２３頁，乙Ａ５の２，乙Ａ５の３のⅡ）。

　　　ウ　平成２３年１月１４日の腰椎ＭＲＩ画像では，第４腰椎椎体後方の棘突起周囲から仙椎後方にまで及ぶ高輝度領域があり，炎症所見が認められる。また，矢状断で，第３及び第４腰椎椎体間に突出が見られ，第４腰椎椎体による硬膜の圧迫が認められる（甲Ａ９の２・甲Ａ３０の７，甲Ｂ１・１０頁，乙Ａ５・２４頁，乙Ａ５の３のⅡ，証人Ｃ医師１３頁）。

　　　エ　平成２３年２月９日，同月２２日，同年４月２０日，同年５月１７日，同年９月５日の腰椎ＭＲＩ画像等では，経時的に第４腰椎椎体の破壊が進行し，腰椎の変形・屈曲が見られる（甲Ａ９の２・４，甲Ａ１６，甲Ａ３０の８～１０，甲Ｂ１・１０～１１頁，乙Ａ５・１３～１４頁，乙Ａ５の２，乙Ａ５の３のⅡ，証人Ｃ医師６頁）。

　　（３）その後の診療経過

　　　ア　原告は，平成２３年９月２日，腰椎椎体術後感染加療目的で後医病院に転院した。単純Ｘ線及びＣＴ画像では，Ｌ４は破壊され，スクリューが突出，Ｌ４を中心として脊柱前弯，ＭＲＩ画像では，Ｌ３椎体炎，Ｌ４は圧潰と診断された（甲Ａ１２・２頁）。

　　　イ　原告は，後医病院において，同年９月９日，腰椎後方固定術を受け，本件手術によるＬ４へのスクリュー，Ｌ４／５のケージが抜去された。同ケージからは表皮ブドウ球菌が検出された（甲Ａ１９～２１）。

　　　ウ　後医病院において，同年９月１７日，炎症反応が上昇し，髄液漏が疑われたことから，同月２０日，髄液漏閉鎖術が行われ，同年１０月１９日，入院当初から予定されていた腰椎前方後方固定術，腸骨・腓骨移植術が行われた（甲Ａ２２～２５）。

　　　エ　原告は，後医病院における治療により，感染の症状が軽快し，同年１２月２０日，リハビリ目的で被告病院に転院し，平成２４年９月８日に被告病院を退院した（甲Ａ２６）。

　　（４）原告の後遺障害等

　　　ア　原告は，平成２３年４月４日の時点において，両下肢機能障害により，家の中の移動は車椅子によってできるが，立つこと，ズボンをはいて脱ぐこと，背中を洗うことについて，全介助又は不能であり，洋式便器に座ることについて半介助の状態であった。Ｃ医師は，両下肢機能全廃で身体障害者障害程度等級１級相当であると診断し，原告は，同年５月２４日，疾病による体幹機能障害２級（体幹の機能障害により坐位もしくは起立位を保つことが困難なもの又は体幹の機能障害により立ち上がることが困難なもの。身体障害者福祉法施行規則５条３項，別表第５号）に認定された障害者手帳の交付を受けた（甲Ａ２９の３，甲Ｃ１の１）。

　　　イ　原告は，平成２４年３月２１日の時点において，両下肢機能障害により，家の中の移動は車椅子によってでき，立つことも手すりがあればできるが，ズボンをはいて脱ぐこと，背中を洗うことについて全介助又は不能で，洋式便器に座ることは半介助の状態であった。Ｃ医師は，１年前より良くなったところもあるが，筋力２レベルのところが多く，自立歩行は不可能であるとして，両下肢機能全廃で１級相当であると診断し，原告は，同年５月２２日，前記アの障害者手帳の再交付を受けた（甲Ａ２９の４，甲Ｃ１の１）。

　　　ウ　原告の症状は，平成２６年２月２６日及び平成２８年３月９日の時点においても，前記イから概ね変化がなく，障害者手帳の再交付が行われた（甲Ａ２９の１・２，甲Ｃ１の２・３）。

　　　エ　原告は，現在，足の筋肉に力が入らず，杖を利用して歩くのは１００ｍが限界で，外出時には電動車椅子や介護タクシーを利用している。介助がなければ，ズボンをはくなどの足を挙げる動作，立ち上がる動作，前かがみになる動作，立位状態を維持することなどができない状態である。そのため，原告は，被告病院を退院した後は，階段の上り下りのない住宅への転居を余儀なくされた上，働くことができないため，生活保護を受給している（甲Ｃ４・３～４頁，原告本人６～１０頁）。

　　（５）医学的知見

　　　ア　後方椎体間固定術（本件手術）

　　　　　後方椎体間固定術とは，腰椎の椎体間を後方から固定する術式で，後方進入にて神経根，馬尾を避けて椎体間を固定するものである。椎間板を切除し椎間板腔に固定のための骨移植を行う。チタンなどの金属等を利用した椎体間固定が行われ，ペディクルスクリューなど脊椎インスツルメントの併用が多い（甲Ｂ７）。

　　　イ　脊椎手術における感染症の発生

　　　　　脊椎手術における手術部位感染の発生率は，日本脊椎脊髄病学会の全国調査では０．９％（うちインスツルメンテーション手術は６５．８％）とされており，注意はしていても一定の確率で生じるものである（甲Ｂ１２・２４２頁，乙Ａ５添付の文献１・１８～１９頁，乙Ｂ３の１）。

　　　　　インスツルメントが体内に装着されると，その表面にタンパク質層が形成され，体内に侵入した微生物がこれに付着して増殖し，感染症の病巣になるため，金属等の生体材料を用いる場合には，特に重篤な合併症を来す可能性がある（甲Ｂ１１・１頁，甲Ｂ１３・１頁，甲Ｂ１４）。

　　　　　なお，糖尿病は，術後感染の危険因子である（甲Ｂ１１・１頁，甲Ｂ１５・６２頁，乙Ａ５添付の文献１・２３頁）。

　　　ウ　術後感染の予防及び診断等

　　　　（ア）予防的抗菌薬の投与

　　　　　　手術部位感染防止のための各種診療ガイドラインでは，予防的抗菌薬投与の推奨薬剤はセファゾリン（ＣＥＺ）であるとされる。

　　　　　　術後感染予防薬と感染症の治療薬は，厳密に区別されるべきであり，感染が疑われる場合には，感染予防のために当初用いていた薬剤を中止し，早期治療として予防薬と交差耐性を持たない薬剤等に変更することが望ましい。創から滲出のある場合は滲出液の培養検査を行い，起炎菌が判明した段階で，広域スペクトラムの抗菌薬から起炎菌に感受性のある狭いスペクトラムの抗菌薬に変更する。

　　　　　　（甲Ｂ８・１２５頁，甲Ｂ１０・２頁，甲Ｂ１１・２頁，甲Ｂ１２・２４２～２４３頁，甲Ｂ２０・３９９～４０２頁）。

　　　　（イ）診断基準

　　　　　　手術創からの排膿，３７度ないし３８度以上の発熱，疼痛，ＣＲＰの急上昇等が，術後感染症の診断の基準となる（甲Ｂ８・１２５頁，甲Ｂ１０・１頁，甲Ｂ１１・１頁，甲Ｂ１２・２４２～２４３頁，乙Ｂ２の１）。

　　　　　　急性骨髄炎の単純Ｘ線画像では，２週ないし３週を過ぎてから骨萎縮・骨膜反応が出現し，炎症の進行により骨吸収像・骨破壊像・骨硬化像等が出現する。ＣＴ画像では単純Ｘ線画像で認められた所見がより詳細に描出され，早期診断や病巣の広がりを確認するにはＭＲＩが有用である（甲Ｂ１０・１頁，甲Ｂ１１・２頁）。

　　　エ　治療方法

　　　　　手術部位感染治療の基軸は，起炎菌に感受性のある適切な抗菌薬の投与，切開排膿，病巣掻爬，持続洗浄等である（甲Ｂ２・３６頁，甲Ｂ３・６２頁，甲Ｂ４・２６頁，甲Ｂ１０・２頁，甲Ｂ１２・２４４頁，乙Ａ５添付の文献３・８５０頁，乙Ｂ２の１，乙Ｂ３の２）。

　　　　　インスツルメントを抜去すべきかどうかについては，起炎菌にかかわらず抜去は原則的に必要なく，まずは温存するように努めるという見解（甲Ｂ８・１２６頁，甲Ｂ１２・２４４頁，乙Ｂ２の１），骨癒合の得られていないものに対しては抜去せず，骨癒合が得られたものやＭＲＳＡ感染と判明しているものは抜去した方が良いという見解（甲Ｂ２・３６頁，甲Ｂ３・６２頁），まず病巣掻爬，持続洗浄を行い，沈静化が得られなければインスツルメントも抜去し，更に持続洗浄を行うという見解（甲Ｂ４・２６頁），骨髄炎の治療としては，早期の外科的治療を要し，最も重要なことは内固定材料を抜去の上，腐骨，壊死組織を含め，徹底したデブリドマン，大量の生理食塩水によるジェット洗浄とドレナージであるとする見解（甲Ｂ１１・２頁）等がある。

　２　争点１（原告に両下肢麻痺が生じた機序）について

　　（１）ア　術後感染の発生

　　　　　術後感染が生じているかどうかの診断は，手術創からの排膿，３７度ないし３８度以上の発熱，疼痛，ＣＲＰの急上昇等の臨床症状を基準とする（前記１（５）ウ（イ））。

　　　　　原告には，平成２２年１０月２０日（本件手術後６日目）には，創部からの滲出液の中に少量の膿が見られたこと，本件手術後，３７度台以上の発熱や首の後ろから下の部分全域に広がる疼痛が持続していたこと，ＣＲＰの値は，同月１６日（本件手術翌日）には２．７９であったが，同月２２日（本件手術後８日目）には１０．７６に上昇し，その後も高値が持続していたこと等が認められ（前記１（１）エ，オ），これらの臨床所見によれば，遅くとも同月２２日頃から感染が疑われる状態であったと認められる。そして，同月３０日に採取された膿から溶血性ブドウ球菌が検出されていること（前記１（１）カ）によれば，本件手術後の感染は，溶血性ブドウ球菌による感染と認められる。

　　　イ　原告の両下肢麻痺の発症

　　　　　原告には，同年１１月２３日から溶血性ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬であるダラシンが投与され，同年１２月３日には本件第２手術が実施され，同手術後は，いったん創部の汚染が改善し，ＣＲＰの値も，同月１０日に５．５３，同月１４日に４．８２，１７日に２．９０と低下傾向にあった。

　　　　　しかし，原告のＣＲＰ値は，同月２１日に２．２９，同月２４日に２．３４，同月２８日に２．８１で，依然として基準値を上回っていた。腰から両大腿部にかけての痛みも続き，投薬でのコントロールも困難になっており，同月２５日には，トイレに行った時に痛みが強くて動けなくなり，車椅子でベッドに戻っている。そして，平成２３年１月１日には，両下肢の疼痛が増悪して外泊を中断し，以後，薬によってもコントロールできない激しい疼痛が続いている。また，この頃から，足に力が入りにくく，立ち上がることや歩行ができなくなって，移動は車椅子となり，トイレや更衣にも介助を要する状態になっており，同月４日には，ＭＭＴが左下肢３－，右下肢３，体幹２，ＡＤＬ評価点１０３点で，下肢の上げ下げができない状態と評価されるなど，両下肢の筋力低下の症状が現れている。そして，同年２月１日には，ＭＭＴが左下肢１＋，右下肢１＋，体幹１＋，ＡＤＬ評価点は７６点となり，両下肢麻痺に近い状態となっている（前記１（１）ク～コ）。

　　　　　画像所見（前記１（２））を見ても，平成２２年１２月１７日の腰椎ＣＴ画像では，感染を示す所見である第４腰椎椎体の骨融解が認められ，原告に両下肢の筋力低下の症状が出現した時期である平成２３年１月１４日の腰椎ＭＲＩ画像では，第４腰椎椎体による硬膜の圧迫所見が認められる。

　　　　　以上の原告の臨床所見及び画像所見を総合すると，原告は，本件手術後に感染した溶血性ブドウ球菌により，遅くとも，画像上感染を確認できる平成２２年１２月１７日頃までに第４腰椎椎体に感染を生じ，平成２３年１月初旬には，感染した第４腰椎椎体が硬膜を圧迫することによる両下肢の筋力低下が出現し，同年２月１日頃までに両下肢麻痺に近い状態になったものと認められる。

　　（２）被告は，溶血性ブドウ球菌による感染は，平成２３年１月末には治癒しており，原告の両下肢麻痺等の症状は，同年２月に破壊力が強い腸球菌への菌交代が起こり，腰椎の変形と破壊が急速に進み，その後，表皮ブドウ球菌による感染が発生したことによるものである旨主張し，Ｃ医師はこれに沿う陳述及び供述をする（乙Ａ５，証人Ｃ医師５～８頁）。

　　　　確かに，原告のＣＲＰ値は，平成２３年１月２８日には基準値である０．３を下回る０．１２まで低下している上，同年２月２５日の本件第３手術の際の細菌検査では溶血性ブドウ球菌は検出されず，新たに腸球菌が検出されたのであるから（前記１（１）コ，サ），同年１月末頃ないし２月頃に溶血性ブドウ球菌の感染が治まり，新たに腸球菌の感染が生じて，菌交代が起こったことが推認される。また，同年２月９日以降の腰椎ＭＲＩ画像等では，経時的に椎体の破壊が進行し，腰椎の変形・屈曲が見られており（前記１（２）エ），菌交代後の新たな感染により原告の症状が更に増悪したものと考えられる。

　　　　しかし，前記（１）のとおり，原告には，平成２２年１０月２０日以降，３７度以上の発熱が続き，創部からの滲出液や膿があり，ＣＲＰ値も高値で推移し，疼痛も持続しており，同年１２月１７日には画像上も第４腰椎椎体の感染が認められている。その後も，疼痛は増悪し，平成２３年１月初旬には，両下肢の筋力低下が認められ，同月１４日には，画像上も第４腰椎椎体による硬膜への圧迫が確認され，同年２月１日頃までに両下肢麻痺に近い状態に至っている。他方で，同年１月２８日に基準値を下回っていたＣＲＰ値の再度の上昇が認められたのは，同年２月８日以降である。これらを考え併せると，原告の両下肢麻痺は，溶血性ブドウ球菌による感染の収束前に生じていたというべきである。

　　　　以上によれば，被告の上記主張を採用することは困難である。

　３　争点２（平成２２年１０月２１日における抗菌薬変更義務違反（過失１）の有無）について

　　　原告は，平成２２年１０月２１日の時点において，感染予防に使用された薬剤（ラセナゾリン）とは異なった系統の薬剤又はより抗菌スペクトルが広く，かつ，強力な薬剤（交差耐性を持たない薬剤）に変更すべき義務があった旨主張する。

　　　前記２のとおり，原告については，同月２０日に初めて創部からの膿の滲出が見られ，３８度台の発熱もあったことから，Ｃ医師は，同日，感染を疑うに至っているが，同日ないし翌２１日には薬剤を変更せず，同月２５日になって初めてカルバペネム系の抗菌薬であるフィニバックスに変更し，同年１１月６日にビクシリンに変更している。

　　　しかし，感染治療を行うには，起炎菌を特定し，それに感受性のある適切な抗菌薬を投与するとされているところ（前記１（５）ウ（ア），エ），Ｃ医師は，同年１０月２０日に膿を細菌検査に出したばかりであり，同月２１日には，起炎菌は特定されていない。そして，原告の感染症の起炎菌は，この時の細菌検査では検出されず，同月３０日に行った細菌検査の結果，同年１１月４日になって溶血性ブドウ球菌が検出されているが，Ｃ医師が同年１０月２５日以降に投与したフィニバックスや，同年１１月６日以降に投与したビクシリンは，いずれも溶血性ブドウ球菌に対する耐性があったのであるから（前記１（１）カ），同年１０月２１日にフィニバックス又はビクシリンに変更していたとしても，原告の感染に対する有効な治療とはならなかった可能性が高い。

　　　そうすると，同月２１日の時点では，起炎菌が溶血性ブドウ球菌であることが特定されていない以上，原告の感染に有効な薬剤に変更できたとまでは認められないから，Ｃ医師が，ラセナゾリンとは異なった系統の薬剤又はより抗菌スペクトルが広く，かつ，強力な薬剤（交差耐性を持たない薬剤）に変更しなかったことが，過失であるとまではいえない。

　　　したがって，過失１を認めることはできない。

　４　争点３（平成２２年１１月４日における抗菌薬変更，切開排膿，病巣掻爬，持続洗浄義務違反（過失２）の有無）について

　　（１）抗菌薬の変更義務について

　　　　前記１（５）エのとおり，感染症に対する治療においては，起炎菌に感受性のある抗菌薬を投与することが重要であるところ，平成２２年１１月４日には，同年１０月３０日に採取した検体から溶血性ブドウ球菌が検出され，ラセナゾリン及びフィニバックスに対しては耐性があるとの検査結果が報告されたのであるから，Ｃ医師には，同年１１月４日の時点で，起炎菌である溶血性ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬（例えばダラシン）に変更すべき義務があったと認められる。

　　（２）切開排膿等を行う義務について

　　　　平成２２年１１月４日当時，原告には，同年１０月２０日頃から約２週間にわたり，３７度以上の発熱や疼痛が持続し，ＣＲＰも高値で推移していたが，その間に投与されていた抗菌薬（ラセナゾリン及びフィニバックス）はいずれも溶血性ブドウ球菌に対して耐性のものであった。したがって，同年１１月４日当時，原告には感染症に対する有効な治療が行われていなかったことになる。

　　　　切開排膿等は，適切な抗菌薬の投与と並び，感染症に対する治療の基本であるとされる（前記１（５）エ，証人Ｃ医師１９頁）。そして，インスツルメントが使用されている場合，その表面にタンパク質層が形成され，体内に侵入した微生物がこれに付着して増殖し，感染症の病巣になるため，特に重篤な合併症を来す可能性がある（前記１（５）イ）。これらの医学的知見も考慮するなら，Ｃ医師は，遅くとも，細菌検査で初めて菌（溶血性ブドウ球菌）が検出され，溶血性ブドウ球菌による感染があることが判明した平成２２年１１月４日の時点で，感染に対する治療として，切開排膿等のうち，少なくともいずれかの処置を実施すべき義務があったと認められる（なお被告は，３日ないし４日以上の持続洗浄は，洗浄用チューブからの逆行性感染の原因ともなり有害であるから，持続洗浄を行う義務はなかった旨主張する。しかし，長期間にわたる持続洗浄に弊害があるとしても，持続洗浄の有用性が一般的に否定されるものではないから，被告の主張は採用できない。）。

　　（３）Ｃ医師の過失

　　　　Ｃ医師は，同年１１月４日に本件検査結果報告が提出されていたにもかかわらず，これを見落としたため，同日，溶血性ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬への変更や，切開排膿等を行わず，同日から１９日後である同月２３日までの間，溶血性ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬を投与しなかった上，同月４日から約１か月経過後の同年１２月３日まで切開排膿等のいずれも実施しなかった。

　　　　したがって，Ｃ医師には，同年１１月４日時点において，溶血性ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬に変更し，かつ，切開排膿等をすべき義務に違反する過失があったと認められる。

　　　　なお，Ｃ医師は，カルテの所定の箇所に本件検査結果報告がなかったため，同年１１月４日にはこれに気付くことができなかった旨述べる。しかし，本件検査結果報告が，カルテの所定の箇所になかったのだとすれば，そのこと自体，問題であるといわざるを得ない。Ｃ医師は，原告に術後感染が生じていることを認識し，起炎菌の特定に努めていたのにもかかわらず，同月２２日まで本件検査結果報告を確認しなかったことは迂闊であったというべきであり，同月４日に本件検査結果報告に気付いていなかったことをＣ医師に有利に参酌することはできない。

　　（４）被告は，Ｃ医師が平成２２年１１月２３日からダラシンを投与し，同年１２月３日には病巣掻爬・再固定術を実施するなどした結果，平成２３年１月下旬にはＣＲＰも正常値になって溶血性ブドウ球菌による感染が陰性化し，治癒したのであるから，原告に対する治療に問題はなかった旨主張する。

　　　　しかし，原告の両下肢麻痺は，菌交代後ではなく，溶血性ブドウ球菌による術後感染の収束前に生じたものであることは，前記２で判断したとおりである。前記（１）ないし（３）のとおり，溶血性ブドウ球菌に対する抗菌薬変更の遅れ及び切開排膿等の遅れがあったため感染が遷延し，これによって原告の両下肢麻痺が生じた以上，溶血性ブドウ球菌による感染が結果的に収束したことをもって，治療に問題がなかったといえないことは明らかである。被告の主張を採用するには無理があるといわざるを得ない。

　５　争点４（平成２２年１２月３日又は同月１７日におけるインスツルメント抜去義務違反（過失３）の有無）について

　　　原告は，椎体に感染が生じているとの所見が確認できる平成２２年１２月３日又は骨融解，骨破壊の所見が確認できる同月１７日の時点において，本件手術で挿入したインスツルメントを抜去する義務違反があった旨主張する。

　　　しかし，前記１（２）のとおり，同月３日の時点では，Ｘ線画像上，明らかな腰椎への感染所見があったとまではいえない。同月１７日の時点では，感染所見である骨融解が認められるものの，原告は，本件第２手術後は発熱や滲出も治まる傾向にあり，同月１０日から同月１７日までＣＲＰ値も低下傾向にあった。前記１（５）エのとおり，インスツルメントを抜去すべきかどうかについては，抜去することで患部が不安定になることなどから温存すべきであるとする見解と，インスツルメントが感染巣となることなどから抜去を推奨する見解とが存在し，感染が認められた場合には必ずインスツルメントを抜去すべきとの医学的知見が確立しているとは認められないことからも，同月１７日時点でインスツルメントを抜去すべき義務があったとまではいえない。

　　　なお，原告については，被告病院以外の複数の医療機関（後医病院を含む。）の医師が，セカンドオピニオンとして，インスツルメントを抜去する必要があることを示唆する診療情報提供書（平成２３年６月４日付け，同月１０日付け及び同年７月１２日付けのもの）を作成し，後医病院において，同年９月９日にインスツルメントを抜去する手術が実施されている（甲Ａ１３～１５，前記１（３）イ）。しかし，原告の感染は，平成２３年２月頃に菌交代が発生してから更に遷延化かつ重症化し，同月９日以降の画像所見上も，経時的に，椎体の破壊の進行と，腰椎の変形・屈曲が認められる（前記２）。上記診療情報提供書の作成及びインスツルメントの抜去は，いずれも平成２３年２月よりも後の症状を前提とするものであり，平成２２年１２月３日又は同月１７日時点におけるインスツルメントの抜去義務を根拠付けるものではない。

　　　以上によれば，Ｃ医師に同年１２月３日又は同月１７日の時点でインスツルメントを抜去すべき義務があったとはいえず，過失３を認めることはできない。

　６　争点５（過失と原告の両下肢麻痺等の結果との因果関係）について

　　（１）本件検査結果報告が判明した平成２２年１１月４日は，同年１０月２０日に初めて膿が確認されてから約２週間後であること，同月２９日の腰椎Ｘ線画像では，第４腰椎椎体周辺に感染の所見があるとまでは認められず，同年１１月１２日の腰椎Ｘ線画像でも同様の所見であること（前記１（１）エ，カ，（２）ア）等の事情を総合するなら，同年１１月４日の時点では，第４腰椎椎体に画像上確認可能な骨融解や圧潰が生じるほどの感染は生じていなかったものと認められる。

　　　　そして，同年１１月４日は，抗菌薬が変更された同月２３日よりも１９日早く，本件第２手術が行われた同年１２月３日よりも約１か月早いのであるから，同年１１月４日に適切な処置が実施されていれば，感染の進行を一定程度防止することができたと考えられる。

　　　　そうすると，同年１１月４日に抗菌薬の変更や切開排膿等が行われていれば，第４腰椎椎体への感染による骨融解や圧潰を防ぐことができ，同椎体が硬膜を圧迫して原告の両下肢に麻痺が生じるまでには至らなかった高度の蓋然性があるというべきである。

　　（２）被告は，溶血性ブドウ球菌による感染は，被告病院における適切な処置により，平成２３年１月末には治癒しているから，この感染が原因で，原告に両下肢麻痺や体幹機能障害が出現したものではなく，原告の症状は，同年２月に起こった腸球菌への菌交代による感染によるものであって，溶血性ブドウ球菌による感染への治療が遅れたこととの因果関係はない旨主張する。

　　　　しかし，原告の両下肢麻痺は，菌交代後ではなく，溶血性ブドウ球菌による術後感染の収束前に生じたものであることは，前記２で判断したとおりであるから，これと前提の異なる被告の主張を採用することは困難である。

　７　争点６（損害の発生及び額）について

　　（１）入院雑費　８２万０５００円

　　　　原告は，被告病院への入院当初は，約３週間で退院することが予定されていたところ（乙Ａ２・５２頁，証人Ｃ医師１４頁），本件手術後に感染が生じ，Ｃ医師が平成２２年１１月４日の時点で速やかな抗菌薬の変更及び切開排膿等の処置を実施せず（過失２），抗菌薬の変更が同月２３日まで遅れ，病巣掻爬が同年１２月３日まで遅れたことなどにより，感染が遷延化した。原告は，被告病院への入院を継続して治療を受けたが，感染が完全には陰転化しなかったことから，後医病院に転院して腰椎後方固定術等を受け，さらに，平成２３年１２月２０日からは再度被告病院に転院してリハビリ治療を受けた。しかしながら，原告の両下肢麻痺の症状は現在に至るまで大幅に改善することはなく（原告本人１７～１８頁），平成２３年５月２４日に身体障害者障害程度等級２級と認定されて身体障害者手帳の交付を受け，平成２４年５月２２日にその再交付を受けた。

　　　　これらの事情を総合すると，平成２４年５月２２日をもって，原告の症状は固定したものと認めるのが相当である。

　　　　また，入院雑費は，１日当たり１５００円をもって相当とする。

　　　　以上によれば，平成２２年１１月２３日から症状固定日である平成２４年５月２２日までの５４７日間の入院雑費として，８２万０５００円（１５００円×５４７日）を被告の過失と相当因果関係のある損害と認める。

　　（２）入院慰謝料　３６０万円

　　　　原告は，前記（１）のとおり，過失２によって，症状固定日までの合計５４７日間，被告病院での長期間の入院，後医病院での入院及び被告病院でのリハビリ目的の入院を余儀なくされた。

　　　　したがって，入院慰謝料３６０万円をもって被告の過失と相当因果関係のある損害と認める。

　　（３）後遺症慰謝料　２０００万円

　　　　前記１（４）のとおり，原告は，両下肢麻痺のため，自力では家の中の移動や立つことができず，歩行するとしても杖が必要で，ズボンをはいて脱ぐことや背中を洗うこともできず，洋式便器に座ることにも半介助を要する。したがって，原告の後遺障害は，中等度（障害を残した両下肢を有するため杖等なしには歩行が困難であること）の対麻痺で，食事・入浴・用便・更衣等について随時介護を要するものであると認められ，後遺障害等級２級に相当する状態であると認められる。

　　　　他方で，前記１（１）ア及びイのとおり，原告には腰部脊柱管狭窄症の既往があり，本件手術以前から，下肢の痛みや痺れがあって，仙骨ブロックや鎮痛剤でコントロールしていたこと，平成２２年８月３１日には，両下肢の痺れが２４時間続き，間欠性跛行が５００ｍとなっており，入院時には体動困難となっていたこと，本件手術によっても痛みや痺れが全くなくなるとは想定されていなかったこと（証人Ｃ医師１５～１６頁）等の事情も認められる。

　　　　これらの本件に顕れた一切の事情を考慮すれば，原告の慰謝料としては，２０００万円をもって被告の過失と相当因果関係のある損害と認める。

　　（４）逸失利益　１０６２万１４３０円

　　　　原告は，本件手術のために被告病院に入院する前までは，主に，車で野菜を運び，スーパーや団地で卸したり，販売したりする野菜の仲卸の仕事を毎日しており，月額３０万円から４０万円の収入を得ていた旨の陳述及び供述をする（甲Ｃ４・２頁，原告本人５～６，１６，１９～２１頁）。

　　　　しかし，前記（３）のとおり，原告には，本件手術前から腰部や下肢に痛みや痺れがあり，仙骨ブロックや鎮痛剤でコントロールしていたこと，平成２２年８月３１日には，両下肢の痺れが２４時間続き，間欠性跛行が５００ｍとなり，原告自身，Ｃ医師に対し仕事をしていないと述べていたこと（前記１（１）ア，イ）等の事情も考慮するなら，原告が本件手術の直前まで，野菜の運搬や販売の仕事を毎日していたことには疑問がある。そして，原告の就労及び収入についての客観的な証拠はないことも考慮するなら，原告については，賃金センサス男性高卒程度の収入を得られたことが立証されているとはいえない。

　　　　以上によれば，原告の基礎収入としては，症状が固定した年である平成２４年の賃金センサス男性高卒・全年齢平均４５８万５１００円の３割相当額である１３７万５５３０円をもって相当と認める。

　　　　また，上記のような本件手術前の原告の就労状況及び症状に鑑み，就労可能な年数は１０年をもって相当と認める。そして，原告は両下肢麻痺の状態に至っていることによれば，症状固定時の５２歳から就労可能な６２歳までの１０年間にわたり，１００％の労働能力を喪失したと認められる。

　　　　以上によれば，原告の後遺障害による逸失利益として，１０６２万１４３０円（１３７万５５３０円×１００％×７．７２１７）をもって被告の過失と相当因果関係のある損害と認める。

　　（５）弁護士費用　３５０万４１９３円

　　　　本件事案の内容及び性質，原告に生じた損害の額その他諸般の事情を総合すると，原告が被告に賠償を求め得る弁護士費用の額としては，前記（１）ないし（４）の合計額である３５０４万１９３０円の１割である３５０万４１９３円をもって相当と認める。

　　（６）以上のとおり，原告に生じた損害額は，前記（１）ないし（５）の合計額である３８５４万６１２３円と認められる。

　８　結論

　　　よって，原告の請求は，３８５４万６１２３円及びこれに対する不法行為日である平成２２年１１月４日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるから，その限度で認容し，その余は理由がないからこれを棄却することとして，主文のとおり判決する。

　　　　東京地方裁判所民事第３５部

　　　　　　　　裁判長裁判官　　関根澄子

　　　　　　　　　　　裁判官　　能登謙太郎

　　　　　　　　　　　裁判官　　有本祥子